Badanie USG
Bywa, że w opisie badania jest informacja o przewodach gruczołowych, czy zmianach torbielowatych. Dopóki nie ma tam wzmianki o konieczności wykonania badania mikroskopowego (może to być określenie ,biopsja", ,punkcja", ,PCI", ,BAC", ,BACC"), wystarczy systematyczna samokontrola i zgłaszanie się na badania.
Powodem do wykonania badania mikroskopowego może być znalezienie w badaniu USG zmian, które nie mają wyglądu typowej zmiany łagodnej.
Znaleziona zmiana może być określona jako guzek o nieostrej granicy.
Każdy opisany objaw może, ale nie musi świadczyć o obecności poważnej choroby, należy wtedy zgłosić się na dalsze badania.
Biopsja cienkoigłowa, którą zaleca lekarz wykonujący USG, najczęściej polega na tym że igłą (taką samą, jakiej używa się do wykonywania zastrzyków domięśniowych) nakłuwa się miejsce, które wskazuje sonda ultradźwiękowa. Pobrany materiał ocenia patolog (pod mikroskopem), poszukując w nim komórek nowotworowych.
Nawet jeżeli w badaniu mikroskopowym nie znaleziono komórek nowotworowych, zawsze zalecana jest kontrola.
Najczęściej polecane jest wykonanie badania USG po 3-6 miesiącach.
Biopsja gruboigłowa - w wybranych przypadkach konieczne bywa wykonanie biopsji igłą grubszą niż opisana wyżej. Dotyczy to przeważnie zmian, które w badaniu USG mają wygląd litego, czyli twardego guzka, lub ich kształt i wygląd nasuwają podejrzenie, że cienką igłą nie uda się uzyskać wystarczającej ilości tak zwanego materiału do badania.
Biopsję gruboigłową należy wykonać zawsze wtedy, gdy planowana jest chemioterapia przedoperacyjna.
Wyniki biopsji
Badanie mikroskopowe oceniane jest zawsze razem z badaniem klinicznym i tak zwanymi badaniami obrazowymi.
Jeżeli guzek lub zgrubienie w piersi ma w badaniu USG bardzo podejrzany wygląd, a biopsja nie wykazała obecności komórek nowotworowych, to może być konieczne dalsze postępowanie, np. wycięcie opisanej zmiany - to biopsja chirurgiczna.
Jeżeli w badaniu mikroskopowym znalezione zostaną komórki nowotworowe, to konieczna jest pilna konsultacja onkologiczna.
W większości przypadków po uzyskaniu wyniku badania mikroskopowego zaleca się systematyczną kontrolę.
Leczenia operacyjnego wymagają tylko te zmiany o charakterze łagodnym, które gwałtownie zaczęły rosnąć, sprawiają znaczne dolegliwości lub są duże w stosunku do wielkości całej piersi.
Zawsze, kiedy wynik badania mammograficznego lub USG wskazuje na obecność zmiany nowotworowej, a w biopsji cienkoigłowej nie znaleziono komórek nowotworowych, konieczne jest wykonanie biopsji chirurgicznej. Nie należy wielokrotnie powtarzać takich biopsji, ponieważ wszystkie one mogą nadal nie dać rzetelnej odpowiedzi na temat charakteru zmiany. Oczekiwanie na kolejny niemiarodajny wynik jest tylko stratą czasu. W wypadku obecności nowotworu złośliwego ważne jest szybkie rozpoczęcie właściwego leczenia.
Biopsja chirurgiczna powinna być wykonywana w wyspecjalizowanym ośrodku. Ważne jest nie tylko umiejętne wycięcie zmiany z piersi, ale także właściwa ocena uzyskanego materiału przez wykwalifikowanego patologa.
Od wyniku badania pooperacyjnego zależy wybranie odpowiedniej metody dalszego postępowania. Przed operacją lekarz powinien wyjaśnić pacjentce, jakie mogą być dalsze etapy leczenia.
Jeżeli zmiana w piersi nie jest wyczuwalna w czasie badania, konieczne jest oznaczenie jej cienkim drucikiem nazywanym kotwiczką.
Kotwiczkę umieszcza się w podejrzanym ognisku obserwując jej położenie przy pomocy USG lub mammografii przestrzennej. Bezpośrednio po założeniu kotwiczki wykonuje się zabieg operacyjny. Chirurg wycina fragment piersi ze zmianą (guzkiem lub mikrozwapnieniami) i wraz z kotwiczką wysyła go do pracowni mammograficznej. Prześwietlenie wyciętej tkanki pozwala ocenić, czy zmiana została usunięta w całości i czy nie zdarzyło się odcięcie kawałka kotwiczki. Dopiero po potwierdzeniu przez radiologa, że
zabieg został wykonany prawidłowo, chirurg może zakończyć operację.
Wynik badania mikroskopowego po takim zabiegu uzyskuje się po kilku dniach i wtedy zapada decyzja o dalszym postępowaniu.
Jeżeli zmiana w piersi jest większa i wyczuwalna w czasie badania, to można ja wyciąć w całości i z fragmentu wykonać tak zwane badanie śródoperacyjne: z szybko zamrożonego fragmentu guzka wycina się bardzo cieniutkie skrawki tkanki i ogląda przy użyciu mikroskopu.
Jeżeli w tak wykonanym badaniu znaleziono komórki raka, dalsze postępowanie zależy od tego, jakie wcześniej poczyniono ustalenia w rozmowie z operowaną pacjentką.
Wtedy są dwie możliwości
Pierwsza to wykonanie tak zwanej operacji oszczędzającej. Polega ona na wycięciu fragmentu piersi zawierającego nowotwór oraz węzłów chłonnych z okolicy pachy.
Druga to usunięcie całego gruczołu piersiowego wraz z zawartością dołu pachowego.
Niezależnie od rodzaju wykonanej operacji ostateczny wynik badania mikroskopowego jest najważniejszym elementem niezbędnym do podjęcia decyzji o dalszym postęowaniu.
Każda operowana pacjentka ma prawo wymagać od swojego lekarza wyczerpujących informacji na temat swojej choroby. Powinna wiedzieć o wszystkim, co ma wpływ na wybór dalszego leczenia.
W wyniku badania histopatologicznego, tj. w mikroskopowej ocenie tkanek wyciętych w czasie operacji, muszą się znaleźć informacje na temat:
guza nowotworowego
węzłów chłonnych
biologicznych cech nowotworu.
Taki wynik, nazywany jest także raportem patologa. Powstaje on po dokładnym przeprowadzeniu badań mikroskopowych, po odpowiednim przygotowaniu materiału, jak również wykonaniu szeregu bardzo specjalistycznych procedur. Może się zdarzyć, że niektóre z nich mogą być wykonane tylko w bardzo wyspecjalizowanych pracowniach. Z tego powodu oczekiwanie na ostateczną odpowiedź może zająć 2-3 tygodnie.
W czasie oczekiwania na ostateczny wynik - jeśli nie zrobiono tego przed operacją - powinno się przeprowadzić inne dodatkowe badania, które odpowiedzą na pytania, czy proces nowotworowy ograniczony jest tylko do piersi. Pozwoli to na określenie stopnia zaawansowania nowotworu.
Należy wykonać tzw.
prześwietlenie klatki piersiowej (płuc)
badania krwi
dodatkowo:
badanie wątroby (USG lub tomografię komputerową)
badanie układu kostnego (izotopowe lub radiologiczne).
Wynik badania histopatologicznego
Informacje o guzie
1. Czy znaleziony guz jest rakiem?
Większość rozpoznawanych guzków w piersiach to zmiany łagodne, ale niektóre z nich mogą być złośliwe i wtedy nazywane są rakami. Patolog pisze zawsze z jakich komórek - łagodnych czy złośliwych zbudowany jest guz.
Różnice między komórkami tworzącymi przewody mlekowe:
2. Czy nowotwór nacieka (wrasta) w otoczenie?
Jeżeli rak piersi rośnie tylko wewnątrz przewodów mlekowych i nie uszkadza ich tak zwanej błony podstawnej, to mówimy wtedy o raku in situ lub raku przedinwazyjnym. Może on zajmować rozległy obszar w piersi lub rosnąć równocześnie w kilku miejscach i bardzo rzadko rozprzestrzenia się poza pierś dając przerzuty.
Większość rozpoznawanych nowotworów piersi to raki inwazyjne. Komórki nowotworu rosną wewnątrz przewodów mlekowych, jak również przerywają barierę biologiczną, jaką jest błona podstawna i wnikają do zdrowej tkanki piersi niszcząc stopniowo otoczenie. Często poprzez naczynia krwionośne i układ chłonny dają przerzuty.
3. Jak bardzo komórki rozpoznanego raka są podobne do komórek gruczołowych?
Komórki raka określane są według trzystopniowej skali. Mówi ona o stopniach zróżnicowania nowotworu, czyli o tym, jak bardzo podobne do prawidłowych komórek gruczołowych są komórki nowotworu.
Stopień 1 :Stopień niski.
Komórki dobrze zróżnicowane.
Komórki raka swą budową są bardzo zbliżone do prawidłowych. Zwykle ten rodzaj nowotworu rośnie wolno.
Stopień 2: Stopień pośredni.
Komórki umiarkowanie zróżnicowane.
Rozmnażają się nieco szybciej i mają tendencję do wzrostu warstwami, podczas gdy komórki prawidłowe rosną zawsze obok siebie w postaci jednej warstwy.
Stopień 3: Stopień wysoki.
Komórki słabo zróżnicowane.
Guz powstały z tych komórek ma nieregularne granice. Komórki rosną w wielu warstwach i rozmnażają się bardzo szybko.
4. Jak szybko rozmnażają się komórki raka?
W niektórych laboratoriach patomorfologicznych oznaczany jest tak zwany wskaźnik wzrostu. Można obliczyć ile komórek nowotworu jest gotowych do rozmnażania (liczba komórek w fazie S).
Innym wyznacznikiem wzrostu jest antygen proliferacyjny - test Ki-67. Obie te informacje wskazują, czy komórki nowotworu rozmnażają się z prędkością właściwą komórkom prawidłowym, czy szybciej.
5. Jak duży jest guz?
Wielkość nowotworu podaje się w centymetrach. Ważny jest największy wymiar i od niego między innymi zależy miejsce w klasyfikacji stopnia zaawansowania choroby. Wielkość guza oznacza się literą ,T". Cyfry od 1 do 4 mówią dokładniej o wielkości zmiany nowotworowej. Wielkość tę podaje się na podstawie badań (mammografii czy USG) wykonanych przed operacją. Po badaniu mikroskopowym w raporcie patologa znajdujemy bardzo szczegółowe określenia (literka ,p" oznacza, że wykonano badanie mikroskopowe):
pTis - rak przedinwazyjny (bez określania średnicy),
pT1a - rak nie większy niż 0,5 cm,
pT1b - rak większy niż 0,5 cm, ale nie większy niż 1 cm,
pT1c - rak o wymiarze od 1 do 2 cm,
pT2 - rak o wymiarze od 2 do 5 cm,
pT3 - rak większy niż 5 cm.
T4 - guz każdej wielkości naciekający ścianę klatki piersiowej lub skórę
T4a - naciekanie ściany klatki piersiowej (żebra, mięśnie międzyżebrowe, mięsień zębaty przedni, lecz nie mięśnie piersiowe)
T4b - naciekanie skóry (obrzęk - objaw skórki pomarańczowej, owrzodzenie, guzki satelitarne w skórze tej samej piersi. Za naciekanie skóry nie uważa się: zaciągnięcie skóry, wciągnięcie brodawki i inne nie wymienione jako naciekanie; zmiany te mogą występować w każdym innym stopniu zaawansowania T1, T2, T3)
T4c - T4a i T4b jednocześnie
T4d - rak zapalny (carcinoma inflamatorium)
Trzeba pamiętać, że wielkość guza to ważna cecha, ale bywają małe guzy o dużej dynamice wzrostu oraz wolno rosnące duże guzy - ,łagodne olbrzymy".
6. Czy usunięto cały guz?
Informacja ta dotyczy przede wszystkim osób, u których wykonano operację oszczędzającą. Chirurg zawsze stara się usunąć nowotwór wraz z pewnym zapasem zdrowej tkanki. Patolog zaś musi dać odpowiedź, czy rzeczywiście to się udało i w jakiej odległości od linii cięcia znajdowały się komórki nowotworowe. W raporcie patologa granice opisywane są następująco:
LINIA CIĘCIA PRZECHODZI PRZEZ NOWOTWÓR. To oznacza, że margines jest niedostateczny. Koniecznie trzeba wykonać powtórną operację (lub poszerzyć zakres trwającej operacji, jeśli otrzymany wynik pochodzi z badania doraźnego).
LINIA CIĘCIA WOLNA OD NACIEKU NOWOTWOROWEGO. To oznacza, że margines
zdrowej tkanki jest wystarczający. Nie jest potrzebne dalsze miejscowe leczenie operacyjne.
LINIA CIĘCIA PRZEBIEGA W BEZPOŚREDNIM SĄSIEDZTWIE NACIEKU NOWOTWOROWEGO.
Odległość nowotworu od linii cięcia podawana jest w milimetrach i od cech nowotworu zależy jaką decyzję co do powtórnej operacji podejmie lekarz prowadzący. Istnieją ośrodki onkologiczne, w których za bezpieczny uznawany jest margines w postaci jednej zdrowej komórki. W innych granica ta to 2 lub 5 mm.
Określenie marginesu zdrowej tkanki wokół guza jest bardzo istotne także wtedy, gdy wykonywana jest operacja całkowitego odjęcia piersi, a nowotwór położony był bardzo głęboko i istniało podejrzenie, że mógł naciekać ścianą klatki piersiowej.
B. Informacje o węzłach chłonnych
1. Czy znaleziono komórki nowotworowe w pachowych węzłach chłonnych?
Najważniejszą informacją mówiącą o ryzyku rozsiewu choroby nowotworowej, czyli powstania odległych przerzutów, jest stwierdzenie obecności lub braku komórek nowotworowych w węzłach chłonnych pachowych.
Im większa jest liczba węzłów chłonnych zawierających komórki nowotworowe, tym większe jest ryzyko wystąpienia nawrotu choroby (pojawienia się przerzutów w innych narządach jak: wątroba, płuca, kości).
Węzły chłonne stanowią barierę na drodze spływu chłonki. Limfa (chłonka) opuszcza tkankę gruczołu naczyniami chłonnymi. Układ naczyń chłonnych łączy się z żylną częścią układu krwionośnego.
Rolą węzłów chłonnych jest zatrzymanie w swym wnętrzu komórek nowotworowych, aby nie wydostały się do innych części organizmu.
Jeżeli w węzłach chłonnych nie znaleziono komórek nowotworowych - histopatologicznego wyniku badania histopatologicznego znajdziemy informację wyrażoną symbolem: pN0 lub określenie: węzły chłonne wolne. Może też być użyte łacińskie sformułowanie lymphonodulitis reactiva, które oznacza, że w węzłach chłonnych nie znaleziono przerzutów, a tylko odczyn zapalny i reakcję na toczące się zjawiska biologiczne w otoczeniu. Zawsze musi być podana liczba znalezionych i zbadanych węzłów chłonnych.
W przypadku znalezienia komórek nowotworowych, w węzłach chłonnych mówimy, że są one zajęte. Zależnie od liczby i lokalizacji szczegółowej zajętych węzłów, używa się określenia: pN1, pN1b, pN1bi, pN1bii, pNbiii.
Litera ,p" przed ,N" oznacza, że wykonane zostało badanie mikroskopowe i wszystkie informacje podane po symbolu ,N" oparte są na danych uzyskanych właśnie z niego.
Zawsze określa się liczbę zajętych węzłów chłonnych w odniesieniu do liczby wyciętych (znalezionych w materiale operacyjnym) i zbadanych, np.1/15 oznacza, że spośród 15 zbadanych, wyciętych węzłów, przerzuty, czyli komórki nowotworowe znaleziono w jednym z nich. W raporcie patologa znajduje się sformułowanie po polsku lub po łacinie - metastases carcinomatosae in lympho nodo - obecność ognisk przerzutowych w węzłach chłonnych.
Czasem zdarza się, że nie znaleziono cech przerzutów w węzłach chłonnych w klasycznym badaniu mikroskopowym, natomiast dodatkowe badania tzw. immunohistochemiczne lub molekularne wykazały obecność przerzutów o wielkości od 0,2 do 2 mm. Mówimy wtedy o mikroprzerzutach. Wcześniej takiej informacji nie podawano, ponieważ bardzo niewiele laboratoriów wykonywało tak specjalistyczne oznaczenia. W najnowszym, obowiązującym dopiero od około roku systemie klasyfikowania nowotworów, wykonanie tych badań zaznacza się poprzez symbole pN0 (i-), pN0 (i+), pN0 (mol-), pN0 (mol+) lub też pN1mi.
2. Czy znaleziono komórki nowotworowe w naczyniach krwionośnych lub chłonnych?
W obrębie piersi znajduje się sieć naczyń krwionośnych i chłonnych, która jest fragmentem układu naczyniowego całego organizmu. Naczynia tętnicze doprowadzają do układu krwionośnego składniki odżywcze, a naczynia żylne i limfatyczne służą do usuwania ,zanieczyszczeń". Jeżeli w naczyniach chłonnych lub krwionośnych znaleziono komórki nowotworowe, to ryzyko nawrotu choroby, czyli powstania przerzutów jest większe. W takim wypadku konieczne jest zastosowanie tak zwanego leczenia systemowego. Działa ono na cały organizm, a nie tylko w obrębie gruczołu piersiowego i węzłów chłonnych.
Celem leczenia systemowego (pooperacyjnego) jest zmniejszenie ryzyka wznowy.
W raporcie patologa znaleźć można informację o zatorach z komórek raka w naczyniach chłonnych lub krwionośnych. Czasem komórki raka znajdują się w obu rodzajach naczyń.